"Luchtvaart is op zich niet inherent gevaarlijk, maar in nog grotere mate dan de zee is het vreselijk meedogenloos van enige achteloosheid, onvermogen of verwaarlozing."
- Capt AG Lamplugh, British Aviation Insurance Group
Volgens de Air Transport Association kon een persoon elke dag 3,859 jaar vliegen zonder betrokken te zijn bij een vliegtuigongeval. Dat is een ongevalswaarde van één ongeval voor elke 1,4 miljoen vluchten, volgens een CNN-rapport (op basis van gegevens uit 2009).
Vliegreizen vandaag blijven veilig, mede dankzij het onderzoek naar ongevallen. Bevindingen van onderzoekers van ongevallen maken de weg vrij voor belangrijke veiligheidsverbeteringen in de luchtvaart, zoals de recente wijzigingen in de piloot- en rustvereisten die het probleem van de pilot-vermoeidheid aanpakken, dat een rol speelde in zoveel ongevalsrapporten. Deze veranderingen voorkomen ongelukken en redden levens.
Het onderzoeksproces voor ongevallen is vrij eenvoudig op papier, maar kan worden bemoeilijkt door ontastbare zaken als politiek, juridische actie en internationale verschillen, evenals fysieke eisen zoals ruw terrein of schade door het weer na een ongeval. Er zijn veel partijen en factoren betrokken bij onderzoek naar vliegtuigongevallen, zoals hieronder uiteengezet.
Wie is er bij een onderzoek betrokken?
- IIC: Elk vliegtuigongeval krijgt een Investigator-in-Charge of IIC. Dit is het bedrijf of de entiteit die de leiding heeft over het volledige onderzoek.
- NTSB: in de Verenigde Staten is de National Transportation Safety Board de autoriteit op het gebied van onderzoeken naar luchtvaartongevallen, met uitzondering van enkele overheids- en militaire ongevallen. Naast hun huishoudelijke taken worden NTSB-functionarissen vaak geroepen om te assisteren bij buitenlandse ongevallen op basis van hun hoge niveau van ervaring en kennis. Verder kan de NTSB ervoor kiezen om een incident of een ongeluk te onderzoeken dat ze normaliter niet zouden onderzoeken om studies te voltooien om de veiligheid van de luchtvaart verder te verbeteren.
- ICAO: de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie heeft geen enkele autoriteit over het onderzoeksbureau van een land, maar produceert wel normen en protocollen die moeten worden gevolgd voor ongevallen die twee of meer landen vertegenwoordigen.
- FAA: Hoewel sommigen misschien denken dat de FAA vliegtuigongevallen moet onderzoeken, hebben we geluk dat ze dat niet doen! Ze doen mee, meestal om te bepalen of er regels zijn overtreden en in het algemeen om zich bewust te zijn van veiligheidsproblemen en juridische stappen die mogelijk nodig zijn.
- Lokale politie / brandweer / medische examinatoren: als zich een ongeval voordoet op een luchthaven, wordt het noodplan van de luchthaven van kracht. Om voor de hand liggende redenen kunnen de lokale brandweer, politie of medische hulpverleners getuigen van de gebeurtenissen vlak na een ongeval en zijn belangrijk voor het onderzoek.
- FBI: De FBI raakt betrokken wanneer ongevallen gepaard gaan met een nationale inbreuk op de beveiliging of een terrorismegebeurtenis.
Andere: Verschillende andere organisaties en functionarissen kunnen op de een of andere manier bij het proces van naonderzoek worden betrokken, hetzij als bijdrage aan het onderzoek, als een getuige of als in het geval van de nieuwsmedia, als een logistieke toevoeging. Deze andere groepen kunnen de vliegtuigfabrikanten, vliegtuigexploitanten, verzekeringsmaatschappijen, elke EPA, de media of onafhankelijke onderzoekers en adviseurs omvatten.
Prioriteiten voor ongevallen:
Omdat de NTSB onmogelijk elk ongeval kan onderzoeken dat zich in extreme details afspeelt, moeten ze hun tijd doorbrengen waar het het meeste waard is. Daarom zijn vliegtuigongelukken onderverdeeld in vier categorieën, gaande van 'groot onderzoek' tot 'beperkt onderzoek'.
Een groot onderzoek zal waarschijnlijk worden uitgevoerd in het geval dat het gaat om een grote luchtvaartmaatschappij, belangrijke mensen of terrorisme. Een heel team van mensen en middelen zal worden gewijd aan een groot onderzoek.
Een beperkt onderzoek daarentegen betreft voornamelijk lichte vliegtuigongevallen waarvoor de NTSB een door de exploitant ingediend rapport beoordeelt. Volgens Air Safety Investigator Grant Brophy worden "beperkte ongevallen meestal telefonisch met verschillende partijen onderzocht, op basis van informatie die is gerapporteerd over het NTSB 6120.1-formulier."
Ter plaatsen
Als het ongeval groot genoeg of belangrijk genoeg is, start de IIC een 'Go-Team', een groep mensen die vooraf is bepaald om te reageren op een groot ongeluk, zoals een ongeval met een luchtvaartmaatschappij. Het "Go-Team" omvat gewoonlijk de IIC, een NTSB-bestuurslid en verschillende specialisten, afhankelijk van het type ongeval. Als er bijvoorbeeld voorlopige informatie is dat een motor uitvalt, zullen de motorfabrikant en ingenieurs van het vliegtuig deelnemen.
Nog voordat ze ter plaatse zijn zal de IIC werken aan het opzetten van een operationele basis van waaruit alle leden kunnen worden georganiseerd en specifieke taken kunnen krijgen.
Plaatselijke politie, brandweer en redding worden gecoördineerd, net als de beveiliging van de plaats van het ongeval en de initiatieven voor de media, indien nodig.
Eerst en vooral worden slachtoffers en getuigen geïdentificeerd en geholpen.
Het wrak wordt vervolgens onderzocht, gefotografeerd, op video opgenomen en bewaard. In sommige gevallen wordt het weggestuurd om verder onderzocht te worden in een laboratorium.
In de loop van het onderzoek worden maatregelen genomen om wrakstukken op de weg van gevaarlijke stoffen en andere gevaren voor de opsporingsploeg te beveiligen. Vervolgens zullen de onderzoekers elk werken aan hun toekomstige opdrachten, afhankelijk van individuele behoeften.
Er wordt een wrakanalyse gemaakt om de aanlanding, snelheid en hoek te bepalen. De status van de propellers, vlieginstrumenten en zelfs de passagiersstoelen kunnen onderzoekers veel vertellen over wat er mogelijk is gebeurd.
Bevindingen en rapporten
Zodra het veldonderzoek is voltooid en elke partij terugkeert naar zijn respectievelijke kantoor, worden rapporten over de bevindingen geschreven. Elke partij bij het onderzoek stelt gewoonlijk haar eigen bevindingen en analyse van het ongeval op en dient dit in bij de NTSB. De NTSB beoordeelt elk rapport en voltooit zijn eigen individuele ongevalsrapport. Uiteindelijk (soms jaren na een ongeval) zal het rapport worden afgerond. Burgers kunnen in de NTSB-database met ongevallenrapporten zoeken naar details van specifieke ongevallen.
NTSB-rapporten over vliegtuigongevallen worden veel gebruikt in de luchtvaartindustrie. De rapporten zijn grondig en de NTSB doet haar best om het hele verhaal vanuit een onpartijdig oogpunt op te nemen. De NTSB doet ook veiligheidsaanbevelingen in elk rapport aan verschillende partijen, zoals de FAA, vliegtuigfabrikanten, luchtvaartmaatschappijen en luchtverkeersleiders. Deze aanbevelingen sporen vaak acties aan van organisaties zoals de FAA, het voorkomen van toekomstige ongevallen en uiteindelijk het redden van levens.
bronnen:
- NTSB.com
- Aircraft Accident Investigation , 2nd Edition (2006), door Richard H. Wood en Robert W. Sweginnis