Deze vliegtuigcrash moet overal ter wereld een waarschuwing zijn voor piloten met betrekking tot een aantal onderwerpen, waaronder vertrekprocedures, nachtvlieggevaren , gecontroleerde vlucht naar het terrein , VFR / IFR-spelingen en de rol van vliegdienstspecialisten bij het bieden van begeleiding en advies over de piloten. vlucht.
Volgens het NTSB-ongevalsrapport crashte het Hawker Siddeley DH.125-1A / 52-vliegtuig (een oudere versie van de Hawker 800) in een berg na het opstijgen van Brown Field Municipal Airport op 16 maart 1991. De twee piloten en acht passagiers aan boord werden gedood, waaronder zeven bandleden en een manager van de band van country superstar Reba McEntire. McEntire had samen met haar man, die ook haar manager was, besloten de nacht door te brengen in San Diego voordat ze de volgende ochtend vertrokken.
De vlucht zou worden uitgevoerd op een instrumentvliegplan van Brown Field, net buiten het luchtruim van klasse B in Amarillo, naar Amarillo, Texas, dat zou dienen als brandstofstop voordat het verder zou gaan.
Vreemd genoeg sprak de piloot niet één keer maar drie keer met de vliegtiespecialist om uit te zoeken hoe hij het beste van de luchthaven kon vertrekken.
Tijdens het eerste gesprek met de specialist voor de vluchtservice diende de piloot een IFR-vliegplan in. Het was ongeveer om 23.20 uur lokale tijd, en de piloot vroeg naar het vertrek van de luchthaven onder VFR en het ophalen van zijn IFR-goedkeuring eenmaal in de lucht.
De kapitein vroeg de piloot of hij bekend was met de vertrekprocedure en de piloot zei: "Nee, niet echt." De service-specialist probeerde vervolgens de vertrekprocedures op te zoeken om de informatie aan de piloot door te geven, en daar was enige verwarring over waar de procedures te lokaliseren. Noch de piloot noch de briefer was in staat om ze snel te vinden. De piloot besloot uiteindelijk dat hij de procedure in de naderingsgrafieken zelf zou opzoeken.
Rond 23.53 uur belde de piloot opnieuw de specialist in vluchtdiensten en meldde dat hij de standaardprocedure voor het vertrek van het instrument waarnaar de specialist verwijst, niet kon vinden. Tijdens het gesprek werd besproken dat de SID zich bevond in het gedeelte STAR (standaard terminal aankomsten) van het terminalproceduresboek en dat de procedures werden voorgelezen aan de piloot. De piloot verklaarde dat alles was wat hij nodig had en het telefoongesprek was beëindigd.
Een derde telefoontje werd door de piloot aan het vliegendienststation gedaan om 12:28 uur, en deze keer ondervroeg de piloot het gebruik van een IFR-vertrekprocedure die hem in de klasse B-luchtruimgrens zou brengen. De piloot wist dat hij, door gebruik te maken van de standaard vertrekprocedure van het instrument als een VFR-piloot, mogelijk in het luchtruim van klasse B zou zijn voordat hij zijn toestemming had gekregen, wat problematisch zou zijn omdat er een toestemming nodig is om het luchtruim klasse B binnen te gaan.
Tijdens het laatste telefoongesprek ondervroeg de piloot de specialist over die procedure en herinnerde hem eraan dat hij van plan is om VFR te verlaten en suggereert dat hij waarschijnlijk gewoon naar het noordoosten zou moeten vertrekken om VFR onder 3.000 voet te blijven. De kapitein stemde toe en zei: "Ja, dat komt wel goed."
Noch de specialist in vluchtdiensten, noch de piloot hield rekening met het stijgende terrein ten oosten van de luchthaven, en geen van beiden merkte op dat de minimum sectorhoogte (MSA) ten oosten van het vliegveld, in de richting van vertrek, 7.600 voet was - ruim boven de 3.000 voet hoogte die de piloot koos om te vliegen. De VFR-minimum veilige hoogte voor die specifieke sector was 6.900 voet.
De piloot vertrok om 01:41 uur op baan 8 bij Brown Field. Het weer op een nabijgelegen vliegveld was naar verluidt helder, het zicht was minstens 10 mijl en de wind was kalm.
Getuigen meldden dat de wolken mogelijk dichter bij 4000 voet rondom het ongevalsgebied waren. Slechts een minuut na het opstijgen, nam het vliegtuig contact op met de aanvlieger om zijn IFR-goedkeuring aan te vragen en kreeg te horen dat zijn goedkeuring was verlopen, maar om op te staan en de controller deze terug in het systeem zou stoppen. Het vliegtuig stortte neer op het San Isidro-gebergte op een hoogte van ongeveer 3.300 voet, net nadat het door ATC een squawk-code kreeg toegewezen. De top van de bergketen, volgens de doorsnede van de VFR, ligt op ongeveer 3.550 voet.
Volgens onderzoekers raakte de vleugel van het vliegtuig de top van de berg en draaide hij meerdere keren met een cartwheel, waarbij wrakstukken over een groot gebied werden verspreid. In het NTSB-rapport werd de waarschijnlijke oorzaak van het ongeval gevonden: "Onjuiste planning / beslissing door de piloot, het onvermogen van de piloot om de juiste hoogte en vrije doorgang over bergachtig terrein te handhaven en het falen van de copiloot om adequaat de voortgang van de vlucht te bewaken. Factoren die verband hielden met het ongeval waren: onvoldoende terreininformatie verstrekt door de specialist voor vluchtdiensten tijdens de preflight briefing nadat de piloot informeerde naar een vertrek op lage hoogte, duisternis, bergachtig terrein, het gebrek aan vertrouwdheid van beide piloten met het geografische gebied en het gebrek aan kennis van de copiloot bekendheid met het vliegtuig. "
Dit ongeval is een waarschuwend verhaal voor alle piloten om waakzaam te zijn bij het vertrekken 's nachts van VFR of IFR, vooral op onbekend terrein. Hadden deze piloten de tijd genomen om een IFR-goedkeuring op de grond te krijgen, of een moment genomen om een kijkje te nemen naar de minimale sectorhoogte (MSA) op een IFR-nadering of vertrekgrafiek of een VFR-kaart kan die nacht 10 levens hebben gespaard.
Na het ongeval interviewden de onderzoekers de exploitant van het vliegtuig om te proberen te achterhalen waarom de piloten zich niet bewust waren van het omliggende terrein, zelfs niet nadat ze overdag naar het vliegveld waren gevlogen. Volgens dit rapport van flightsafety.org, vroegen de onderzoekers de eigenaar van Duncan Aircraft Sales, die het vliegtuig bestuurde, of de piloten VFR-sectiekaarten met hen hadden. Het antwoord, misschien niet verrassend, is misschien representatief voor een onvoorzichtige veiligheidscultuur: "Dit is een verdomde jet-uitrusting, we hebben geen VFR-grafieken."